Zankapfel IGeL & Co. – ein Besuch beim MDK
Beim Thema Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) hacken die Krankenkassen und ihr Medizinischer Dienst (MDK) immer wieder auf den Ärzten herum. Wieland Dietrich, Vorsitzender der Freien Ärzteschaft, traf sich kürzlich mit Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes (MDS), sowie seinem Vize und Leitendem Arzt Dr. Stefan Gronemeyer zu einer Diskussion mit Schlagabtausch über IGeL, Honorare und Vertrauen.
Zusammenfassung von Wieland Dietrich
Eines ist doch klar: Der Vertragsarzt ist dem Patienten verpflichtet und nicht den Kassen. Nach der Berufsordnung, dem Behandlungsvertrag nach BGB und dem Haftungsrecht muss der Arzt einem Patienten stets alternative Behandlungsverfahren anbieten, sofern diese indiziert sein können – auch wenn es IGeL sind. Pick verteidigte hier die MDK/MDS-Position: Die Kassenmedizin beinhalte in der Regel das Notwendige, IGeL seien zwar erlaubt, aber in der Regel nicht notwendig und der Arzt müsse daher nur über die Kassenmedizin aufklären.
Ich benannte konkrete Defizite in der Kassenmedizin. Beispiel Hautkrebsscreening: Warum ist dies erst ab 35 Jahren eine Kassenleistung, obwohl der Melanom-Peak bei jüngeren Frauen liegt? Und warum nur alle zwei Jahre, obwohl bei vielen (Hochrisiko-)Patienten ein- oder gar zweimal im Jahr eine Untersuchung geboten ist? Warum ist die Auflichtmikroskopie keine Kassenleistung? Von MDS-Seite kam dazu die Anmerkung, dass man sich bei der Auflichtmikroskopie nicht auf die Bepreisung einigen konnte. Der G-BA sei aber das richtige Gremium, um zu entscheiden, was Kassenleistung werde. Dem gegenüber verwies ich einerseits auf zahlreiche Methoden, die heute medizinischer Standard sind, mit denen sich der G-BA aber noch nicht einmal befasst hat. Andererseits darauf, dass die Kassen Geld für sehr fragliche Leistungen ausgeben, etwa für Boni oder Wellnesskurse. Die Versicherten erhalten für manche Vorsorgeuntersuchungen Boni, die höher sind als das Honorar für die ärztliche Leistung. Hier lenkte Pick ein: Die Kassen machten aus Marketing-Gründen einiges, was eventuell nicht richtig sei, aber der MDK sei keine Kassenaufsicht.
Honorare der Vertragsärzte
Auch die Honorare kamen zur Diskussion, denn mit den niedrigen Honoraren für viele Fachgruppen ist eine patientenorientierte gute Medizin kaum möglich. Ich erläuterte das: Um mit Kassenmedizin zu einem Überschuss zu kommen, ist eine hohe Fallzahl nötig, die wiederum Zeitmangel nach sich zieht und die Gefahr von Fehlern erhöht. Die Kassenärztlichen Vereinigungen seien die Vertreter der Ärzte, meinte Gronemeyer dazu. Dabei wissen wir wissen doch: Die KVen haben keine Durchsetzungsmacht, es gibt kein Streikrecht für Vertragsärzte und die KVen dürfen bei Honorarverhandlungen nicht Nein sagen, denn dann kommt der Schlichter mit der Pflichtlösung – besonders Dr. Gronemeyer wirkte an der Stelle überrascht.
Aufnahme neuer Leistungen in den GKV-Katalog
Nach Ansicht von Dr. Pick müssten die Ärzte sich dafür einsetzen, dass die Ärzteverbände und -kammern die Aufnahme von Leistungen in den GKV-Katalog beantragen. Meiner Ansicht nach kann sich der einzelne Arzt darum aber nicht kümmern. Für ihn ist es letztlich auch unerheblich, wer die Leistung bezahlt – er hat sie nur anzubieten und sachgerecht zu erfüllen. Wenn wir nicht das desaströse Urteil des Bundessozialgerichts hätten, nach dem der Vertragsarzt aus seiner Kassenarzttätigkeit allein keinen Anspruch auf existenzsicherndes Honorar erheben kann … Bei Honoraren, die keine ordentliche Leistung ermöglichen, wollen die Ärzte natürlich in diesem System keine neuen Leistungen mehr versenken, gab ich zu bedenken. Pick erkannte hier richtig: „Dann hat das ja System“ (dass die Ärzte oftmals keine neuen GKV-Leistungen wollten).
Gronemeyer sprach von Systemversagen, wenn notwendige Leistungen nicht in den Katalog kommen sollten. Im Zuge dessen ging es auch um die multiplen prädiktiven/präventiven Leistungen etwa in der Humangenetik zur Früherkennung. Meiner Ansicht nach wird das in Zukunft ohnehin alles kaum „solidarisch“ bezahlbar sein, aber man muss es als Arzt anbieten, wenn es sinnvoll ist. Mein Eindruck ist, dass beim MDK möglicherweise die Erkenntnis wächst, dass man Leistungen außerhalb des Grundleistungskatalogs, definitorisch „IGeL“, künftig bestimmt nicht mehr pauschal als „unnötig“ abtun kann.
Vertrauen in Ärzte
Pick berichtete, dass laut WIDO der AOK Ärzte Vertrauen verlieren, wenn sie „verkaufen“. Das Bewerben von IGeL gehe nicht. Meiner Ansicht nach geht Vertrauen dann verloren, wenn Ärzte keine Zeit haben, mit Patienten gut zu kommunizieren, Dinge zu erklären, gründlich zu beraten und zu untersuchen. Für den Zeitmangel ist die Honorarsituation wesentlich mitverantwortlich. Mein Eindruck ist, dass es nicht zum Vertrauensverlust führt, wenn Ärzte (anständige) Privatleistungen anbieten. Natürlich muss das ordentlich vermittelt werden. Und schließlich: Was macht es für einen Unterschied, ob das Honorar für eine (sachgemäße) Leistung vom Patienten kommt – oder über die Kasse eben auch vom Patienten als Beitragszahler der Kasse? Dazu erklärte Pick, dass es in Anbetracht bereits hoher Beiträge in der GKV dem Patienten mitunter schwierig zu vermitteln sei, Leistungen selbst zu zahlen.
Abschließend zur Ethik und dem Erläuterungsbedarf bei Privatleistungen vs. Kassenleistungen: Ich habe meinen Eindruck geäußert, dass der ärztliche Erläuterungs- und Begründungsbedarf bei IGeL viel größer ist als bei Kassenleistungen, die als Sachleistung erbracht werden. Die Sachleistung ist intransparent und es kann zu Leistungsausweitungen kommen wie etwa historisch bei Akupunkturen, die trotz fraglicher Evidenz massenhaft erbracht wurden, obgleich – oder gerade weil – es Kassenleistungen waren. Diese Überlegungen haben die beiden MDS-Chefs nachdenklich aufgenommen.
10.04.2017