Kongress Freier Ärzte 2016

Kassenmedizin und freier Arztberuf auf dem Prüfstand

Dr. Andreas Gassen, Prof. Udo Di Fabio, Wieland Dietrich (v. l.)
Dr. Andreas Gassen, Prof. Udo Di Fabio, Wieland Dietrich (v. l.)

Muss die Vertragsarzttätigkeit die Existenz sichern? Ist die Budgetierung dem Gemeinwohl geschuldet? Und lässt sich das Gesundheitssystem verstaatlichen? Beim Kongress Freier Ärzte kürzlich in Berlin haben Juristen und Ärzte die ambulante Kassenmedizin und den freien Arztberuf aus verschiedenen Perspektiven beleuchtet. Die Freie Ärzteschaft (FÄ) dokumentiert Kernpunkte der Diskussion – und FÄ-Bundesvorsitzender Wieland Dietrich kommentiert.

„Das Plädoyer für freie Ärzte hat einen verfassungsrechtlichen Grund, und die Weiterentwicklung dieses Systems sollte die Balance zwischen den legitimen Lenkungszielen des Sozialstaates einerseits und der Lebenswirklichkeit sowie den Existenz- und den Wettbewerbsvoraussetzungen der freien Ärzte andererseits wahren.“ So fasste der ehemalige Richter am Bundesverfassungsgericht, Professor Udo Di Fabio, seine Analyse zusammen. Der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Gassen, sagte: „Vertragsärzte sind diejenigen, die jeden Tag eine unglaubliche Zahl an Behandlungsfällen abarbeiten. Aber wir werden auch neue Wege gehen müssen.“ Was bedeutet das alles für die tägliche Praxis und die Zukunft der niedergelassenen Ärzte?

Muss die Vertragsarzttätigkeit die Existenz sichern?

Verfassungsrechtler Di Fabio: Auch wenn es sich so anfühle, seien Vertragsärzte nicht im öffentlichen Dienst tätig. Deshalb könne der Gesetzgeber oder die kassenärztliche Selbstverwaltung darauf verweisen, dass in der Lebenswirklichkeit für den freien Arzt auch noch andere Möglichkeiten (Anm.: der Einkünfteerzielung außerhalb der Vertragsarzttätigkeit) bestehen – das mache vielleicht seine Freiheit in besonderer Weise aus. Aber: Gemessen an verfassungsrechtlichen Maßstäben sei eine solche Argumentation zwar möglich, sie müsse jedoch konsistent sein. „Wenn bei der Bemessung der Vergütungsregelung des Vertragsarztes eine andere Tätigkeit mit eingepreist wird, dann kann er nicht mehr vollständig als Vertragsarzt zur Verfügung stehen.“ Das Bundesverfassungsgericht habe dem Grundsatz der Folgerichtigkeit eine steigende Bedeutung zugemessen, wenn zum Beispiel der Gleichheitsgrundsatz geprüft wird.

FÄ-Vorsitzender Dietrich: Die fehlende Garantie des KV-(GKV-)Systems, dass der Vertragsarzt von der vertragsärztlichen Tätigkeit allein existieren kann (vgl. auch das  „Dermatologen-Urteil“ des Bundessozialgerichts von 2010), ist demnach grundsätzlich nicht mit der Pflicht zur vollzeitigen Vertragsarzttätigkeit vereinbar. Bereits  aus dem Ausüben eines freien Berufes ergibt sich, dass der Vertragsarzt auch Möglichkeiten haben muss, weitere Einkünfte zu erzielen – und dies ist formal nur bei nicht vollzeitiger Ausübung der Vertragsarzttätigkeit möglich.

Im Klartext: Prof. Di Fabio weist einen Weg, möglicherweise gegen Regelungen des SGB V oder des Bundesmantelvertrages Ärzte zu klagen, wenn diese eine vollzeitige Tätigkeit des Vertragsarztes normieren. Der Arzt kann vortragen, dass ihm als Freiberufler zeitlicher Spielraum für andere Tätigkeiten einzuräumen ist, insbesondere wenn die Vertragsarzttätigkeit für ihn nicht existenzsichernd ist.

Budgetierung für das Gemeinwohl?

Di Fabio: „Die gesetzlichen Parameter, dass eine Sozialversicherung auch bezahlbar bleiben muss, sind richtig. Und es sind politische Gemeinwohlorientierungen, die Rechtfertigungskraft geben, um etwa zu budgetieren, Kostendämpfung zu betreiben, die Arzneimittelversorgung sich nicht ins Uferlose ausdehnen zu lassen, was das Preisniveau angeht. Das sind Rechtfertigungsgründe, aber sie müssen den Marktmechanismus auch in einer gelenkten Form erhalten.“

KBV-Chef Gassen: In dem gelenkten System werde bei einer gedeckelten Gesamtvergütung die Budgetierung den Vertragsärzten übertragen. Sie seien vor die Situation gestellt, Leistungen zu verknappen, weil sie sie nicht bezahlt bekommen, oder sie im Sinne des Patienten zu erbringen, aber ohne Honorierung. „In der Zukunft werden die Kassen den Druck unverändert an die Ärzte weitergeben.“

Dietrich: Herr Di Fabio fordert, dass auch in der gelenkten Marktwirtschaft des GKV-Systems ein Marktmechanismus gewahrt bleiben muss. Nun – der Patient kann den Arzt wechseln, dies wäre marktwirtschaftlich. Aber der Arzt hat im EBM-System nicht die Möglichkeit, eine bessere oder besonders gute Leistung – dies sollte aber primäre Intention des Arztes als Ausübendem eines freien Berufes im Interesse des Patienten sein – preislich abzubilden. Die fehlende Möglichkeit der Preisgestaltung widerspricht dem Marktmechanismus und tangiert die Behandlungsqualität – Stichworte sind Massenabfertigung und Zwei-Minuten-Medizin.

Herr Gassen benennt klar die Perversion der Folgen der Budgetierung: Der Arzt soll Leistungen gegenüber dem Patienten rationieren – oder sie honorarfrei erbringen. Hier wird die Ethik des Arztberufes gegen das Anrecht auf angemessenes Honorar ausgespielt. Als Ausweg bleibt nach meiner Überzeugung nur Transparenz des Arztes gegenüber seinem Patienten: Ihm sagen, welche Leistungen die Kasse tatsächlich bezahlt, und was darüber hinaus geht privat anbieten. Denn stillschweigend rationieren ist unethisch, gratis behandeln dem Arzt nicht zumutbar – und nicht zukunftsfähig.

Was führt aus der gedeckelten Vergütung?

Gassen: Die KBV kämpfe im Moment auf der Ebene des kalkulatorischen Arztlohns. Dabei vergleiche man das Honorar des freiberuflichen Arztes mit dem Gehalt eines im Krankenhaus angestellten Arztes – obwohl die Tätigkeit allein vom wirtschaftlichen Risiko her eine völlig andere sei. „Aber es hat sich herausgestellt, dass wir einfach keinen besseren Vergleich haben. Und die Gehälter im Krankenhaus haben sich gut entwickelt.“

Gassen weiter: „Wir versuchen zunehmend Leistungen in den extrabudgetären Bereich zu verlagern, sodass die abgerufene Leistung 1:1 bezahlt wird. Wir haben im Gesamtvolumen rund ein Drittel der Leistungen extrabudgetär vergütet.“ Das bedeute aber: Zwei Drittel der Leistungen steckten in der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung.

Dietrich: Die Bemühungen der KBV um eine Verbesserung der vertragsärztlichen Vergütung sind nicht überzeugend. Zunächst dürften keine neuen Leistungen ins System aufgenommen werden, solange die bisherigen Leistungen nicht anständig bezahlt werden. Wir wissen aber, dass die KV nicht allein entscheidet, sondern G-BA und Bewertungsausschuss mitentscheiden, und Rechenspiele mit den Kassen führen sowieso nicht aus der Budgetierung. Das könnte nur die Kostenerstattung. Die Umsetzung ist in der Realpolitik allerdings schwierig, weil es viele Akteure gibt, die kein Interesse an Transparenz haben, die sehr gut von Verwaltungskosten, Umlagen, Pflichtabgaben und Intransparenz in diesem extrem gelenkten System leben. Das betrifft auch die Körperschaften wie Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und Krankenkassen. Und der vorgeschobene Slogan „der Bürger bekommt hier alles umsonst und wird gut versorgt“ steht immer noch weit oben. Aber der Versicherte merkt zunehmend, dass das nicht stimmt. Die Lenkung des Systems steht am Anschlag. Die Patienten spüren die Rationierung, zu der sie nie gefragt wurden, die ihnen aber Politik und Körperschaften schönreden. Das führt dort zum Verlust der Glaubwürdigkeit – nicht bei den Ärzten. Vor allem suchen die Patienten jetzt Auswege aus der Rationierung von Leistungen, ebenso wie Ärzte Wege aus der „Umsonst-Medizin“ suchen.

Wie steht es um den freien Beruf Arzt?

Di Fabio: Der Arztberuf sei nach Art. 12 des Grundgesetzes zur Berufsfreiheit geschützt und zwar in seiner Besonderheit, dass er als freier Beruf angelegt sei. „Denn wer Verantwortung für das Patientenwohl übernehmen will, braucht Entscheidungsfreiheiten. Er braucht, damit überhaupt ein Vertrauensverhältnis entstehen kann, die abwägende Möglichkeit, die Responsivität, auf das Arzt-Patienten-Verhältnis einzugehen. Wenn er bei der Leistungserbringung zu sehr gelenkt ist, dann geht dieses Vertrauen verloren.“ Dieses müsse dann sozialtechnisch ersetzt werden, etwa durch Regelungen zur Zweitmeinung.

Di Fabio weiter zur aktuellen Entwicklung: Im Zuge der Schaffung ärztlicher Versorgungszentren werde das Berufsbild der freien ärztlichen Tätigkeit allmählich durch angestellte Ärzte verdrängt. „Das ist in der Gesamtentwicklung bedenklich, weil damit im Gesundheitssystem die Rolle des freien Berufs möglicherweise sukzessive an den Rand gedrängt wird. Das ist dann auch ein Verlustposten im Blick auf Art. 12 des Grundgesetzes.“

Gassen: Aus der Politik gebe es Bestrebungen, die Ärzte mehr oder weniger zu Angestellten der Krankenkassen zu degradieren. Ein kleiner Schritt in die Richtung sei das Versorgungsstärkungsgestz mit den Terminservicestellen und der Aufkaufregel für Praxen. Dazu komme das Krankenhausstrukturgesetz mit Portalpraxen, und es werde die Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung vorangetrieben. „Es gibt Kassenvertreter, die das vehement fordern. Ich sehe, dass man hier versucht, marode Krankenhäuser über ambulante Versorgungstöpfe mit Honorar zu sanieren.“ Die KBV und die KVen würden Versuche abwehren müssen, die Krankenhäuser wildern zu lassen.

Dietrich: Herr Di Fabio spricht einen sehr wichtigen Punkt an: Er verbindet die Freiberuflichkeit des Arztes mit der Selbstständigkeit, also der wirtschaftlichen Unabhängigkeit. Er fürchtet, dass letztlich durch angestellte Ärzte in der Gesamtentwicklung die Rolle des freien Berufes sukzessive an den Rand gedrängt wird. Nach dem Verständnis der Arztprofession üben ja eigentlich alle Ärzte einen „freien Beruf“ aus. Warum ist Di Fabio dennoch skeptisch, dass die Berufsausübung des angestellten Arztes real eingeschränkt sein könnte? Weil er weiß, dass Angestellte stärker  von anderen, fremden Interessen (hier:  technokratischen oder kommerziellen Interessen, wobei kommerziell „Sparen“ im Sinne der Kostenträger oder „Expansion“ im Sinne arztfremder Investoren heißen kann) gelenkt werden, als viele glauben oder wahrhaben wollen. Der Marburger Bund muss ja gerade feststellen, dass angestellte Klinikärzte immer mehr Fremdbestimmung unterliegen: Chefarztverträge mit Bonusregelungen, Schließung von Abteilungen, weitere Einflussnahme der Verwaltungen mit blutigen Entlassungen, Kittelentzug für Ärzte bei Asklepios – Letzteres wenngleich mehr symbolisch.

Und Herr Gassen bestätigt, dass es Absicht der Politik ist, die Autonomie des freien Berufes Arzt – speziell bei den selbstständigen Ärzten – weiter einzuschränken. Es ist an der Zeit, das alle Ärzte dagegen zusammenstehen!

Verstaatlichung des Gesundheitswesens vs. Marktmechanismus

Di Fabio: Der Staat habe bei öffentlichen Gütern von erheblicher Bedeutung auch die Möglichkeit, die Leistung in staatlicher Hand selbst zu erbringen. Er verstaatliche das Gesundheitswesen aber nicht, weil man in Deutschland erfahrungsgemäß wisse, dass verstaatlichte Bereiche mit einer solchen wirtschaftlichen Bedeutung wie die Gesundheitsversorgung ineffektiv seien. „Im Gesundheitswesen spricht zur Zeit mehr dafür, den Markt drin zu lassen oder ihn zu reaktivieren, um die Leistungsfähigkeit und die Bezahlbarkeit zu erhöhen.“

Dietrich: Ich sehe die ambulante Medizin in der GKV inzwischen deutlich mehr auf der Seite der Verstaatlichung als auf der Seite des Marktes. Ausdruck dafür sind zunehmender Mangel (Rationierung), zunehmende Planwirtschaft und Regulierung (z. B. Wartezeiten, Bedarfsplanung, Budgets),  Ärztemangel und sinkende Effizienz. Bei einem funktionierenden Markt hätten wir keinen Ärztemangel! Und die Ineffektivität zeigt sich darin, dass die GKV-Versicherten hohe Beiträge zahlen, aber immer weniger Leistungen erhalten. Natürlich gibt es bei schweren Krankeheiten (noch) eine Teilhabe am medizinischen Fortschritt. Dafür brechen ganze Leistungsbereiche weg und die Effizienz insgesamt sinkt – auch durch immer absurdere Bürokratie.

Wie sieht die Zukuft der ambulanten Medizin aus?

Gassen: „Die junge Medzinergeneration hat andere Ansprüche. Wir stellen fest, dass Dinge wie Familiengründung und Berufstätigkeit sich eben nicht mehr ausschließen, sondern es ist umso wichtiger, weil wir einen hohen Anteil an Kolleginnen haben. Wobei man in der Niederlassung noch die meisten Möglichkeiten hat, Familie und Beruf zu vereinbaren. Aber Jobsharing und Teilzeitarbeit sind gefragt. Wir werden telemedizinische Anwendungen haben, wir werden Versorgungslücken in strukturschwachen Regionen überbrücken müssen. Und wir müssen uns auf den Vertragsarzt in Anstellung einstellen – die Zahl steigt kontinuierlich. Das wird so selbstverständlich sein wie der freiberufliche Arzt in eigener Praxis. Man muss akzeptieren: Versorgungszentren, und (fachübergreifende) Gemeinschaftspraxen gehören zur Versorgungslandschaft genau so wie Einzelpraxen.

Dietrich: Das Gerede  von den anderen Lebensentwürfen der „Generation Y“ dient in weiten Teilen  dazu, der Anstellung von Ärzten den Weg zu bereiten. Tatsächlich höre ich gerade von niedergelassenen Ärztinnen immer wieder, dass die Selbstständigkeit die größtmögliche Freiheit und Flexibilität auch für eine Familie bietet. Dafür müssen aber die Voraussetzungen stimmen, auch die wirtschaftlichen, und man darf nicht durch Bürokratie erstickt werden. Es gibt auch bei Niedergelassenen zahlreiche Teilzeit- und Kooperationsmöglichkeiten. Dass Herr Gassen nichts gegen Versorgungszentren hat, obwohl er wissen müsste, wie ineffizient zumindest die nichtärztlich geführten sind, liegt wohl daran, dass der Gesetzgeber solche haben will. Zudem bescheren Versorgungszentren der Institution KV denselben Umsatz und dieselben bürokratischen Betätigungsfelder wie selbstständige Einzel- und Gemeinschaftspraxen.  Zur Telemedizin: Selbst die Befürworter sagen, dass man damit kaum einen Arzt ersetzen kann. Sie wird nur für sehr begrenzte Bereiche sinnvoll sein, und sie wird kein Geld sparen.

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